Левый желудочек: размеры, масса, ФВ

Автор: Sumuhar · Обновлено: 22.10.2026

Размеры и функцию ЛЖ меряют в каждом исследовании, и от точности зависит многое: показания к операции при пороках, к кардиовертеру-дефибриллятору, к смене лечения при химиотерапии. Почти все ошибки здесь — от косого сечения, укороченной верхушки и не той фазы цикла.

Нормы ASE 2015

Объёмы и массу оценивают по индексу (на площадь поверхности тела): абсолютные цифры у крупного мужчины и у хрупкой женщины несравнимы.

КДР, КСР и толщина стенок

Как измерить

1. Парастернальная длинная ось, ЛЖ не укорочен и не срезан косо.
2. Линия — перпендикулярно длинной оси ЛЖ на уровне кончиков створок МК (или чуть ниже, у хорд).
3. Диастолические размеры — в конце диастолы: первый кадр после закрытия МК или кадр, где полость наибольшая. КСР — в конце систолы: кадр после закрытия АК или кадр с наименьшей полостью.
4. МЖП — от правой границы перегородки до левой, без модераторного пучка и трабекул ПЖ справа. КДР — от левой границы МЖП до эндокарда задней стенки. Задняя стенка — от эндокарда до границы с перикардом, без хорд и задней створки.
5. Лучше мерить прямо по 2D-изображению; М-режим — только если курсор точно перпендикулярен оси.

Почему так

• Кончики створок — стандартный уровень, по которому собраны нормы. Ближе к кольцу ЛЖ уже, ближе к верхушке — тоже: размер на другом уровне с нормами не сравнить.
• Косая линия через ЛЖ всегда длиннее перпендикулярной. В М-режиме курсор идёт из одной точки на груди и часто режет ЛЖ под углом — поэтому 2D предпочтительнее.
• Модераторный пучок и трабекулы ПЖ, прилегающие к перегородке, утолщают её на несколько миллиметров — и создают ложную гипертрофию.

Где обманывает

• Линейный размер у основания описывает весь ЛЖ, только если форма ЛЖ нормальная. После инфаркта верхушки, при аневризме ЛЖ может быть расширен при нормальном КДР — смотрите объёмы.
• Утолщённый базальный отдел МЖП («сигмовидная» перегородка у пожилых) — не ГКМП: меряйте на стандартном уровне и отдельно опишите локальное утолщение.

Масса ЛЖ и геометрия

• Масса по линейному методу (ASE): 0,8 × 1,04 × [(МЖП + КДР + ЗС)³ − КДР³] + 0,6 г, всё в сантиметрах и в конце диастолы.
• ОТС = 2 × ЗС / КДР.

Почему так и где обманывает

• Формула возводит размеры в куб: ошибка 1–2 мм в толщине стенки меняет массу на десятки граммов. Отсюда все правила краёв выше.
• Множитель 0,8 — поправка на завышение, найденное при проверке М-режима. По 2D стенки обычно тоньше, и масса по той же формуле может немного отличаться — при повторных исследованиях меряйте одним способом.
• Формула считает ЛЖ правильным эллипсоидом. При асимметричной гипертрофии (утолщённая базальная перегородка) масса завышена, при расширенном деформированном ЛЖ — неточна.
• Методы по 2D (площадь–длина, усечённый эллипсоид) имеют свои пороги: ≤ 102 г/м² у мужчин и ≤ 88 г/м² у женщин.

Объёмы и ФВ по Симпсону

Как измерить

1. Апикальные четырёх- и двухкамерная позиции, ЛЖ — не укорочен: уменьшите глубину, чтобы ЛЖ занимал большую часть экрана, ищите позицию с наибольшей площадью и длиной.
2. Обведите границу полости по компактному миокарду в конце диастолы и в конце систолы. Сосочковые мышцы и трабекулы контур не огибает — они остаются в полости.
3. У кольца МК контур замыкается прямой линией между точками прикрепления створок. Длина — от середины этой линии до самой дальней точки верхушки.
4. Длины в двух позициях должны быть близки; если в одной намного короче — она укорочена.
5. ФВ = (КДО − КСО) / КДО.
6. Если два соседних сегмента и больше не видны в апикальных позициях — контрастирование.

Почему так

• Метод дисков (Симпсона) режет ЛЖ на тонкие диски и почти не зависит от формы — поэтому он работает и при локальных нарушениях сократимости. Объёмы по Тейхгольцу считают ЛЖ эллипсоидом и в ASE 2015 больше не рекомендованы.
• Укороченная верхушка — главная ошибка: окно ставят выше настоящей верхушки, ЛЖ кажется короче, объёмы занижаются, а неподвижная верхушка (аневризма, тромб) может вообще не попасть в сечение.
• Две позиции, а не одна: ЛЖ не симметричен, и один срез пропускает нарушения в других стенках.

Где обманывает

• По 2D объёмы меньше, чем по МРТ и 3D; с контрастом они больше и ближе к МРТ. Сравнивайте динамику одним методом.
• ФВ зависит от нагрузки: при тяжёлой МР ФВ «в норме» уже может означать сниженную сократимость (при МР порог для операции — ФВ ≤ 60 %).

Глобальная продольная деформация (GLS)

• Speckle tracking в трёх апикальных позициях, результат — среднее. Начинайте с апикальной длинной оси: в ней видно закрытие АК, по нему программа определяет конец систолы.
• Частота кадров — высокая, ЛЖ — не укорочен. Если в одной позиции плохо отслеживаются больше двух сегментов, GLS не считают — тогда смотрят движение кольца МК (s′).
• В норме — около −20 %. Знак минус: в систолу миокард укорачивается. Изменения называйте по абсолютной величине — «снижение GLS» значит число ближе к нулю.
• Почему GLS ценен: продольные волокна страдают первыми, и GLS падает раньше ФВ (кардиотоксичность химиотерапии, амилоидоз, ранняя ИБС, клапанные пороки).
• Где обманывает: значения разные у разных аппаратов и программ, единой нормы нет. Наблюдение в динамике — только на том же аппарате и той же программе.

Локальная сократимость

• 17-сегментная модель: 6 базальных, 6 средних, 4 верхушечных сегмента и верхушечный «колпачок». Для оценки движения стенок колпачок (17-й сегмент) не учитывают.
• Каждый сегмент смотрите в нескольких позициях: короткая ось на трёх уровнях, апикальные четырёх-, двух- и трёхкамерная.
• Баллы: 1 — нормокинез или гиперкинез, 2 — гипокинез (утолщение снижено), 3 — акинез (утолщения нет, например рубец), 4 — дискинез (истончение или выбухание в систолу). Индекс нарушения сократимости — среднее баллов видимых сегментов.
• Почему смотрят утолщение, а не движение: неподвижный сегмент может «ездить» вместе с соседними или со всем сердцем. Утолщение в систолу показывает, сокращается ли сам миокард.
• Аневризма — отдельная морфология (истончение и выбухание), отдельного балла у неё нет.
• Нарушения бывают и без ИБС: блокада ЛНПГ (раннее движение перегородки), состояние после операций на сердце, миокардит, кардиомиопатии.

Ударный объём и VTI в ВТЛЖ

1. Диаметр ВТЛЖ — в парастернальной длинной оси, зум, середина систолы, от внутреннего края до внутреннего, параллельно кольцу АК, у самого кольца (на 2–3 мм ниже).
2. VTI — апикальная пятикамерная или длинная ось, PW в ВТЛЖ на том же уровне, где мерили диаметр (обычно 0,5–1 см ниже клапана, где спектр ровный, без ускорения).
3. УО = 0,785 × D² × VTI; минутный объём = УО × ЧСС; индекс УО < 35 мл/м² — низкий поток.

• Почему: диаметр входит в квадрате — ошибка 1 мм даёт ошибку УО около 10 %. VTI и диаметр должны быть с одного уровня, иначе площадь и скорость не соответствуют друг другу.
• Контрольный объём слишком близко к клапану ловит ускорение потока — VTI завышен. Слишком глубоко — в полости ЛЖ скорость ниже.
• Сам VTI ВТЛЖ без диаметра — простой показатель выброса для динамики (например, ответ на инфузию): у одного пациента диаметр не меняется.

Обструкция ВТЛЖ

• Ищите при утолщённой перегородке, малой полости, переднесистолическом движении створки МК (SAM): ЦДК — турбулентность в ВТЛЖ, PW — уровень, где начинается ускорение (ВТЛЖ, средняя часть ЛЖ).
• CW через ВТЛЖ из апикальной пятикамерной или трёхкамерной позиции: спектр «кинжалом» с поздним пиком — потому что сужение нарастает к концу систолы.
• Пиковый градиент ≥ 30 мм рт. ст. — обструкция, ≥ 50 мм рт. ст. (в покое или при нагрузке) — гемодинамически значимая.
• Если в покое градиент < 50, повторите при пробе Вальсальвы и после вставания: обструкция динамическая и зависит от наполнения ЛЖ.
• Где обманывает: струя МР рядом с ВТЛЖ попадает в CW. МР начинается раньше (с закрытия МК), идёт дольше (захватывает изоволюмическое расслабление) и обычно быстрее, её спектр симметричный, а не «кинжал». Скорость > 6 м/с с поздним пиком при ГКМП — скорее МР.

Отработать эти замеры на настоящих петлях можно в бесплатном тренажёре ЭхоКГ: он сверяет замер с эталоном и объясняет ошибку.

Источники

• Lang R.M. et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the ASE and EACVI. J Am Soc Echocardiogr, 2015
• Feigenbaum's Echocardiography, 8-е изд. Главы 5 «Evaluation of Systolic Function of the Left Ventricle» и 18 «Hypertrophic and Other Cardiomyopathies»

Материал справочный и не заменяет клинические рекомендации.