Шунты: ДМПП, ДМЖП и Qp/Qs

Автор: Sumuhar · Обновлено: 22.10.2026

Шунт оценивают по трём вопросам: где дефект и какого он типа, куда и сколько крови идёт через него, что это сделало с камерами и давлением в ЛА. Размер дефекта сам по себе на второй и третий вопросы не отвечает — важнее последствия.

ДМПП

Типы

Как искать и измерять

1. Субкостальная четырёхкамерная позиция — главная: в ней МПП перпендикулярна лучу. Овальная ямка видна как тонкий участок в центре перегородки.
2. Парастернальная короткая ось на уровне АК и апикальная четырёхкамерная — дополнительно. Первичный дефект хорошо виден в апикальной позиции.
3. ЦДК с низким пределом Найквиста — поток через ДМПП низкоскоростной.
4. Размер — наибольший диаметр в 2D в двух плоскостях и ширина потока на ЦДК. Для закрытия окклюдером важны края дефекта до соседних структур (аорта, АВ-клапаны, полые вены, задняя стенка) — их точно меряют при ЧПЭхоКГ.
5. Венозный синус трансторакально виден почти только из субкостального окна, у взрослых — часто только при ЧПЭхоКГ.

Почему так и где обманывает

• В апикальной позиции МПП лежит в дальней зоне почти параллельно лучу, и тонкая овальная ямка «выпадает» — ложный дефект. Субкостально луч падает на перегородку под прямым углом, и выпадений нет.
• Если сомневаетесь — ЦДК или проба с взболтанным физраствором. Но пузырьки в ЛП бывают и при открытом овальном окне; правосторонний сброс на пробе — не признак ЛГ.
• Расширенные ПП и ПЖ без видимой причины — повод искать ДМПП (особенно венозного синуса) и аномальный дренаж лёгочных вен, в том числе при ЧПЭхоКГ.
• Признак перегрузки ПЖ объёмом: в короткой оси МЖП уплощена в диастолу и снова округляется в систолу (при перегрузке давлением — уплощена и в систолу). Парадоксальное движение МЖП.

ДМЖП

Типы

• Перимембранозный — около 80 %: у мембранозной части под АК, обычно с переходом в мышечную. Виден в короткой оси сразу под АК (у септальной створки ТК) и в пятикамерной позиции.
• Мышечный (трабекулярный) — в любом месте мышечной МЖП, бывает множественным. Ищите ЦДК по всей перегородке из нескольких окон.
• Выходного отдела (подартериальный) — под клапанами АК и ЛА; бывает с пролапсом створки АК и АР.
• Приточного отдела — у АВ-клапанов, часть АВ-канала.

Как искать и измерять

1. Парастернальная длинная ось (с медиальным наклоном), короткая ось на нескольких уровнях, апикальная и субкостальная позиции; ЦДК по всей правой поверхности МЖП.
2. Размер — наибольший диаметр в 2D и ширина потока на ЦДК у левой стороны дефекта.
3. CW параллельно струе: пиковая скорость сброса.
4. СДПЖ = систолическое АД (на плече) − 4 × V² сброса. Без обструкции ВТПЖ — это и СДЛА. Если обструкция ВТЛЖ или стеноз АК есть — формула не работает.

Почему так

• Скорость через дефект показывает разницу давлений между желудочками. Маленький рестриктивный ДМЖП — высокая скорость (обычно > 4 м/с): давление в ПЖ нормальное. Большой — скорость низкая: давления близки, высок риск ЛГ.
• При синдроме Эйзенменгера через большой дефект почти нет потока или сброс справа налево, скорость низкая — нельзя принять это за «маленький ДМЖП».
• Сброс через ДМЖП идёт в систолу прямо в ВТПЖ и ЛА и возвращается в ЛП и ЛЖ: при значимом ДМЖП расширяются ЛП и ЛЖ, а не ПЖ (в отличие от ДМПП).

Где обманывает

• Чувствительность 2D зависит от места: дефекты выходного и приточного отделов видны почти всегда, перимембранозные — в 80–90 %, мелкие мышечные — хуже всего. Ищите по ЦДК.
• Струю ДМЖП легко спутать со струёй ТР или со стенозом ВТПЖ; струя ТР уходит в ПП, ДМЖП — из ЛЖ в ПЖ.
• Аневризма мембранозной перегородки (ткань септальной створки ТК) частично или полностью закрывает перимембранозный дефект — опишите её.

Qp/Qs

1. Qs — ударный объём ЛЖ: 0,785 × диаметр ВТЛЖ² × VTI ВТЛЖ (диаметр — в парастернальной длинной оси в середине систолы, VTI — PW в ВТЛЖ на том же уровне).
2. Qp — ударный объём ПЖ: 0,785 × диаметр ВТПЖ² × VTI ВТПЖ (диаметр — в короткой оси сразу под клапаном ЛА, VTI — PW на том же уровне).
3. Qp/Qs — отношение. В норме около 1,0; ≥ 1,5 — значимый сброс слева направо.
4. Усредните несколько циклов; при ФП — больше.

• Почему: при сбросе слева направо через лёгкие идёт больше крови, чем через аорту, и ударный объём ПЖ больше. Это отвечает на главный вопрос «сколько» независимо от размера дефекта.
• Где обманывает: у взрослых точность невысокая. Диаметры входят в квадрате, а ВТПЖ плохо виден и некруглый — ошибка в 1–2 мм меняет Qp/Qs на десятки процентов. Сопутствующие АР, ЛР или стенозы искажают VTI.
• Поэтому вывод о значимости сброса делают не по одному Qp/Qs: расширенные ПП и ПЖ при ДМПП (ЛП и ЛЖ — при ДМЖП и ОАП), давление в ЛА, клиника. При сомнении — МРТ сердца.

Отработать эти замеры на настоящих петлях можно в бесплатном тренажёре ЭхоКГ: он сверяет замер с эталоном и объясняет ошибку.

Источники

• Feigenbaum's Echocardiography, 8-е изд. Глава 19 «Congenital Heart Diseases»
• Silvestry F.E. et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale. ASE and SCAI, J Am Soc Echocardiogr, 2015
• Baumgartner H. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease

Материал справочный и не заменяет клинические рекомендации.