ТЭЛА на ЭхоКГ: признаки перегрузки ПЖ
На странице
ЭхоКГ не диагностирует ТЭЛА напрямую (кроме редких случаев, когда тромб виден в ЛА или в правых отделах). Она показывает, как ПЖ справляется с внезапной нагрузкой. От этого зависят риск и лечение: признаки дисфункции ПЖ у стабильного пациента переводят его в группу промежуточного риска, а у пациента в шоке без возможности сделать КТ — обосновывают лечение ТЭЛА.
Признаки перегрузки ПЖ при ТЭЛА
| Признак | Что видно | Чем ценен |
|---|---|---|
| Расширенный ПЖ | Базальный размер ПЖ / ЛЖ > 1,0 в апикальной четырёхкамерной позиции | Частый, но неспецифичный |
| Уплощение МЖП | D-образный ЛЖ в короткой оси | Перегрузка ПЖ давлением |
| Признак 60/60 | AccT в ВТПЖ < 60 мс и пиковый градиент ТР ≤ 60 мм рт. ст. | Специфичен для острой ТЭЛА |
| Признак МакКоннелла | Акинез средней части свободной стенки ПЖ при сохранной верхушке | Специфичен для острой ТЭЛА |
| Сниженная TAPSE | < 16 мм | Дисфункция ПЖ, хуже прогноз |
| Расширенная НПВ | Плохо спадается на вдохе | Высокое давление в ПП |
| Тромб в правых отделах | Подвижный извитой тромб в ПП, ПЖ или ЛА | Подтверждает ТЭЛА; очень высокий риск |
Дисфункцией ПЖ по ЭхоКГ для оценки риска (ESC 2019) считают ПЖ / ЛЖ > 1,0 или TAPSE < 16 мм. Отдельно расширенный ПЖ встречается и при многих других болезнях, поэтому важнее сочетание признаков и клиника.
Острая перегрузка или хроническая ЛГ
- Неподготовленный ПЖ не может создать давление выше 60–70 мм рт. ст. Поэтому при острой ТЭЛА градиент ТР обычно умеренный (≤ 60 мм рт. ст.).
- Если СДЛА 70 мм рт. ст. и выше, думайте о хронической тромбоэмболической ЛГ или о ТЭЛА на фоне уже имевшейся ЛГ.
- Гипертрофия свободной стенки ПЖ (> 5 мм) — признак давней перегрузки, а не острой.
- Инфаркт ПЖ при нижнем ИМ тоже даёт расширенный гипокинетичный ПЖ, но давление в ЛА при нём не повышено, а нижняя стенка ЛЖ нарушена.
Признак 60/60
- AccT: парастернальная короткая ось на уровне АК, PW в ВТПЖ сразу под клапаном ЛА, от начала потока до пика.
- Градиент ТР: CW по струе ТР с нескольких окон, 4 × Vmax² (без прибавки давления в ПП).
- Признак положительный, если AccT < 60 мс и градиент ТР ≤ 60 мм рт. ст. одновременно.
- Почему так: эмболы резко повышают сопротивление и делают русло жёстким — поток в ЛА очень быстро достигает пика, AccT укорачивается сильно. Но неподготовленный ПЖ высокое давление создать не может, и градиент ТР остаётся умеренным. При хронической ЛГ AccT тоже короткий, но градиент обычно выше 60.
- Признак специфичен, но чувствительность невелика: его отсутствие ТЭЛА не исключает.
- AccT ненадёжно при ЧСС > 100 — а при ТЭЛА тахикардия частая. Меряйте аккуратно, по нескольким циклам.
Признак МакКоннелла
- Апикальная четырёхкамерная позиция с фокусом на ПЖ или субкостальная.
- Смотрите движение свободной стенки ПЖ в петле: при признаке МакКоннелла средняя (и базальная) часть стенки не сокращается, а верхушка ПЖ двигается нормально или даже усиленно.
- Признак описан как специфичный для острой ТЭЛА, но встречается и при инфаркте ПЖ — оценивайте вместе с ЛЖ и давлением в ЛА.
TAPSE и функция ПЖ
- Апикальная четырёхкамерная с фокусом на ПЖ; курсор М-режима через латеральную часть кольца ТК, по возможности параллельно движению кольца.
- TAPSE — расстояние от нижней точки кольца в конце диастолы до верхней в систолу.
- При ТЭЛА TAPSE < 16 мм — признак дисфункции ПЖ (норма — 17 мм и больше).
- Почему: свободная стенка ПЖ сокращается в основном продольно, и движение кольца хорошо отражает её функцию.
- TAPSE зависит от угла: курсор под углом к движению занижает значение. Она отражает только базальную часть свободной стенки — при признаке МакКоннелла важна ещё оценка всей стенки.
- Дополнительно — s′ кольца ТК (норма > 9,5 см/с) и FAC ПЖ (> 35 %).
Тромбы в правых отделах
- Осмотрите ПП, ПЖ, ВТПЖ и ствол ЛА из нескольких позиций: апикальной, субкостальной, короткой оси на уровне магистральных сосудов.
- Тромб «в пути» — извитой, очень подвижный, как будто сворачивается; приносится из вен ног и застревает в аппарате ТК или в ПП. Это группа очень высокого риска — сообщите лечащему врачу сразу.
- Если есть открытое овальное окно, тромб может пройти в ЛП — риск парадоксальной эмболии; проверьте межпредсердную перегородку.
- Тромб в бифуркации ЛА («седловидный») иногда виден в короткой оси; надёжнее — чреспищеводное ЭхоКГ или КТ.
- Не путайте с нормальными структурами: евстахиев клапан, сеть Хиари, электроды и катетеры.
Отработать эти замеры на настоящих петлях можно в бесплатном тренажёре ЭхоКГ: он сверяет замер с эталоном и объясняет ошибку.
Источники
- Konstantinides S.V. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
- Mukherjee M. et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertension. ASE, J Am Soc Echocardiogr, 2025
- Feigenbaum's Echocardiography, 8-е изд. Глава 7 (ПЖ) и глава 22 «Acute Pulmonary Embolus»
Материал справочный и не заменяет клинические рекомендации.