Лёгочная гипертензия на ЭхоКГ: как оценить вероятность
На странице
ЭхоКГ не измеряет давление в ЛА, а оценивает его. Поэтому по современным рекомендациям вывод формулируют как вероятность лёгочной гипертензии (ЛГ): низкая, средняя, высокая. Основа — максимальная скорость ТР, а не рассчитанное СДЛА: в СДЛА добавляется ещё и оценка давления в ПП со своей ошибкой. Скорость дополняют признаками перегрузки ПЖ, ЛА и ПП.
Вероятность ЛГ: скорость ТР и признаки
| Скорость ТР | Признаков ЛГ нет | Признаки ЛГ есть |
|---|---|---|
| ≤ 2,8 м/с или не измерить | Низкая | Средняя |
| 2,9–3,4 м/с | Средняя | Высокая |
| > 3,4 м/с | Высокая | Высокая |
«Признаки есть» — значит, найдены признаки хотя бы из двух разных групп (ESC/ERS 2022):
| Группа | Признаки |
|---|---|
| A — желудочки | Базальный размер ПЖ больше ЛЖ (ПЖ / ЛЖ > 1,0); уплощение МЖП, индекс эксцентриситета ЛЖ > 1,1 в систолу и/или диастолу; TAPSE / СДЛА < 0,55 мм/мм рт. ст. |
| B — лёгочная артерия | AccT в ВТПЖ < 105 мс и/или выемка в середине систолы; скорость ЛР в начале диастолы > 2,2 м/с; ствол ЛА больше корня аорты или > 25 мм |
| C — НПВ и ПП | НПВ > 21 мм со сниженным спадением на вдохе (< 50 % при шмыгании носом, < 20 % при спокойном дыхании); площадь ПП в конце систолы > 18 см² |
ASE 2025 формулирует то же: скорость ТР ≥ 2,9 м/с говорит о ЛГ (если нет обструкции ВТПЖ), а ≥ 2,8 м/с — вместе хотя бы с двумя дополнительными признаками. Вероятность ЛГ — не диагноз: при средней и высокой вероятности ЛГ подтверждают катетеризацией правых отделов.
Скорость ТР
Как измерить
- ЦДК — найти струю ТР; CW по оси струи, угол меньше 20°.
- Обязательно несколько окон: приточная ось ПЖ, апикальная четырёхкамерная с фокусом на ПЖ, короткая ось на уровне АК, субкостальная. Берите самую высокую скорость с плотной огибающей.
- Скорость развёртки 100 мм/с; усиление такое, чтобы край спектра был чётким.
- Меряйте плотный край огибающей, а не тонкие шумы над ним.
- Синусовый ритм — среднее 3 циклов подряд; ФП — среднее 5–10 циклов. Цикл после экстрасистолы или паузы не берите.
- Если струя слабая — усильте сигнал: взболтанный физраствор, кровь с физраствором или контраст. Перекручивать усиление нельзя.
Почему так и где обманывает
- Скорость ТР по Бернулли — это разница давлений ПЖ и ПП в систолу: 2,8 м/с ≈ 31 мм рт. ст., 3,4 м/с ≈ 46 мм рт. ст.
- Луч под углом занижает скорость; «борода» над спектром и перекрученное усиление (особенно с контрастом) — завышают.
- Цикл после паузы или экстрасистолы — больше наполнение и выше скорость, СДЛА завышается.
- Тяжёлая ТР с треугольным спектром и ранним пиком: давления ПЖ и ПП быстро выравниваются, и Бернулли занижает градиент. При массивной ТР уравнение применять нельзя.
- Тяжёлая ЛГ с несостоятельным ПЖ: ПЖ уже не может создать высокое давление, скорость ТР падает — и СДЛА выглядит ниже, чем есть.
- Стеноз клапана ЛА или обструкция ВТПЖ: давление в ПЖ высокое, а в ЛА нет — скорость ТР про ЛГ уже не говорит.
СДЛА
СДЛА (точнее, систолическое давление в ПЖ) = 4 × Vmax ТР² + давление в ПП. Без стеноза ЛА и обструкции ВТПЖ оно равно систолическому давлению в ЛА. В норме в покое — до 35 мм рт. ст.
- СДЛА указывают в протоколе всегда, когда есть пригодная струя ТР, вместе с давлением в ПП, которое к ней прибавили.
- Ошибка СДЛА складывается из ошибки скорости и ошибки давления в ПП. Поэтому вероятность ЛГ ставят по скорости, а СДЛА — для слежения в динамике.
- Диастолическое давление в ЛА — по скорости ЛР в конце диастолы: 4 × V² + давление в ПП (раздел «Клапан ЛА»).
Давление в ПП по НПВ
Как измерить
- Субкостальная позиция, НПВ по длинной оси.
- Диаметр — в конце выдоха, в 0,5–3 см от впадения в ПП, дистальнее устья печёночной вены, перпендикулярно стенкам. Точнее — в М-режиме.
- Спадение — при шмыгании носом и при спокойном дыхании. Проверьте, что вена не «уходит» из плоскости: смещение легко принять за спадение.
| НПВ | Спадение | Давление в ПП |
|---|---|---|
| ≤ 2,1 см | ≥ 50 % | 3 мм рт. ст. (0–5) |
| ≤ 2,1 см | < 50 % | Неопределённо: 8 мм рт. ст. (5–10) |
| > 2,1 см | ≥ 50 % | Неопределённо: 8 мм рт. ст. (5–10) |
| > 2,1 см | < 50 % | 15 мм рт. ст. (10–20) |
| > 2,5 см | Нет, есть спонтанный контраст или заброс цвета | Можно считать 20 мм рт. ст. |
Неопределённые случаи уточняют дополнительными признаками высокого давления в ПП: расширенное ПП, межпредсердная перегородка постоянно выбухает влево, рестриктивный приток через ТК, E/e′ на ТК > 6, в печёночных венах преобладает D (доля S < 55 %). Признаков нет — давление можно снизить до 3, есть — повысить до 15 мм рт. ст.
Где обманывает
- ИВЛ: НПВ расширена и не спадается из-за давления в лёгких — спадение для давления в ПП не используют. НПВ ≤ 2,1 см на ИВЛ всё же говорит за давление < 10 мм рт. ст.
- Спортсмены, молодые люди, беременные — НПВ бывает широкой при нормальном давлении.
- Маленькая спавшаяся НПВ — давление в ПП, скорее всего, ниже 3 мм рт. ст. (гиповолемия).
Ствол ЛА
- Парастернальная позиция по короткой оси на уровне АК с наклоном вверх к ЛА.
- Диаметр — в конце диастолы, посередине между клапаном ЛА и бифуркацией.
- Больше 25 мм или больше диаметра восходящей аорты (отношение ≥ 1) — признак ЛГ.
- Стенки ЛА идут почти параллельно лучу, края видны плохо — измерение часто неточное. По КТ и МРТ норма больше, чем по ЭхоКГ, — сравнивайте одним методом.
Время ускорения в ВТПЖ (AccT)
- Парастернальная позиция по короткой оси на уровне АК, датчик наклонён к ВТПЖ и ЛА.
- PW, контрольный объём 1–2 мм в ВТПЖ сразу под клапаном ЛА.
- AccT — от начала потока до его пика. Там же — VTI ВТПЖ (норма > 18 см) и форма спектра.
- Почему: при нормальном сосудистом русле ЛА податлива, поток нарастает плавно и пик в середине систолы (AccT > 105 мс). Чем выше сопротивление, тем раньше пик: спектр становится треугольным, AccT короче.
- Выемка в середине систолы («W») — отражённая волна от жёсткого русла: признак высокого сопротивления, чаще при прекапиллярной ЛГ и ТЭЛА.
- AccT ненадёжно при ЧСС < 60 и > 100 и не используется отдельно.
Лёгочное сосудистое сопротивление
- Формула Аббаса: ЛСС (ед. Вуда) = 10 × Vmax ТР (м/с) / VTI ВТПЖ (см) + 0,16.
- Норма < 1,5 ед. Вуда; > 2,0 — повышено.
- Зачем: высокое СДЛА бывает и при нормальном сопротивлении — при большом потоке (анемия, шунт) или из-за высокого давления в ЛП. Высокое ЛСС говорит за поражение самих сосудов.
- Формула ненадёжна при очень высоком ЛСС (> 8 ед. Вуда) и не заменяет катетеризацию.
Межжелудочковая перегородка и ПЖ
- Короткая ось на уровне папиллярных мышц: в норме ЛЖ круглый, индекс эксцентриситета (размер ЛЖ параллельно МЖП / перпендикулярно ей) < 1,2.
- Перегрузка ПЖ давлением (ЛГ, ТЭЛА): МЖП уплощена и в систолу, и в диастолу — ЛЖ «D-образный» весь цикл.
- Перегрузка ПЖ объёмом (ДМПП, тяжёлая ТР): МЖП уплощена в основном в диастолу.
- Хроническая перегрузка давлением — гипертрофия свободной стенки ПЖ (> 5 мм в конце диастолы).
- TAPSE / СДЛА < 0,55 мм/мм рт. ст. — ПЖ хуже справляется с нагрузкой; 0,3–0,4 и ниже связаны с плохим прогнозом.
Отработать эти замеры на настоящих петлях можно в бесплатном тренажёре ЭхоКГ: он сверяет замер с эталоном и объясняет ошибку.
Источники
- Mukherjee M. et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertension. ASE, J Am Soc Echocardiogr, 2025
- Humbert M. et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
- Feigenbaum's Echocardiography, 8-е изд. Главы 7, 8 и 12
Материал справочный и не заменяет клинические рекомендации.