Клапан лёгочной артерии: стеноз и регургитация
Клапан лёгочной артерии (ЛА) смотрят из парастернальной позиции по короткой оси на уровне магистральных сосудов. У взрослых чаще всего встречается небольшая физиологическая регургитация — вариант нормы. Значимый стеноз почти всегда врождённый, значимая регургитация — чаще после операций на выносящем тракте ПЖ (тетрада Фалло) или при лёгочной гипертензии с расширенной ЛА.
Стеноз клапана ЛА
| Параметр | Лёгкий | Умеренный | Тяжёлый |
|---|---|---|---|
| Vmax | < 3 м/с | 3–4 м/с | > 4 м/с |
| Пиковый градиент | < 36 мм рт. ст. | 36–64 мм рт. ст. | > 64 мм рт. ст. |
Как измерить
- Парастернальная позиция по короткой оси на уровне магистральных сосудов; ЦДК, чтобы увидеть, где начинается ускорение.
- PW по ходу ВТПЖ и клапана — найти уровень сужения: под клапаном, на клапане или над ним.
- CW через место сужения по оси потока. Если окно плохое — субкостальная позиция или видоизменённая пятикамерная с поворотом на ВТПЖ.
- Vmax — самая высокая скорость из всех окон; пиковый градиент = 4 × Vmax².
Почему так и где обманывает
- Степень ЛС оценивают по пиковому градиенту, а не по площади: плоскости для планиметрии клапана ЛА обычно нет, а уравнение непрерывности для ЛС не проверено.
- Поток из ВТПЖ идёт назад, почти по лучу из парастернальной позиции, поэтому проблема угла меньше, чем при аортальном стенозе.
- Скорость в ВТПЖ перед клапаном обычно < 1 м/с, её не учитывают. Но при сужении на двух уровнях (подклапанное и клапанное, гипертрофия выносящего тракта) уравнение Бернулли по одной скорости не разделит вклад каждого.
- Мышечная (инфундибулярная) обструкция даёт поздний пик в форме «кинжала» — так её отличают от клапанной.
- Значимая ЛР увеличивает поток через клапан в систолу и повышает градиент при той же степени сужения.
- Двухмерные признаки клапанного стеноза — утолщённые створки с куполом в систолу и постстенотическое расширение ЛА.
- Нормальная Vmax на клапане ЛА — 0,6–0,9 м/с.
Лёгочная регургитация
| Параметр | Лёгкая | Умеренная | Тяжёлая |
|---|---|---|---|
| Струя на ЦДК | Небольшая, обычно < 1 см в длину, узкое начало | Промежуточная | Большая, широкое начало; может быть короткой по времени |
| Ширина струи / кольцо ЛА | — | — | > 0,7 |
| Спектр CW | Слабый, медленный спуск | Плотный, спуск вариабельный | Плотный, крутой спуск, поток заканчивается до конца диастолы |
| PHT | — | — | < 100 мс |
| PR index | — | — | < 0,77 |
| Фракция регургитации | < 20 % | 20–40 % | > 40 % |
| ПЖ | Норма | Норма или расширен | Расширен |
Степень ЛР проверена хуже, чем степени других регургитаций: не хватает надёжного эталона. Для решения о вмешательстве (особенно после коррекции тетрады Фалло) обычно нужна МРТ сердца — фракция регургитации и объём ПЖ по ней точнее.
Как измерить
- Парастернальная позиция по короткой оси на уровне магистральных сосудов, зум на клапан ЛА, Найквист 50–60 см/с.
- Ширина струи — у её начала, сразу под клапаном, в ранней диастоле; делится на диаметр кольца ЛА в том же кадре.
- CW по струе ЛР: плотность, Vmax в начале диастолы, скорость в конце диастолы.
- PHT — от пика по линии спуска огибающей.
- PR index — длительность ЛР (A), делённая на всю диастолу (B): от начала ЛР до начала следующего систолического потока.
Почему так
- ЛА и ПЖ — система низкого давления. При тяжёлой ЛР давления в ЛА и ПЖ быстро выравниваются, поэтому спуск спектра крутой (PHT короткий), а поток кончается раньше конца диастолы (PR index < 0,77).
- Длина струи степень не отражает — она зависит от давления в ЛА; ширина у начала — ближе к размеру отверстия.
Где обманывает
- Свободная («открытая») ЛР после иссечения створок или при их отсутствии: отверстия нет, нет зоны конвергенции, VC и привычной струи — цвет просто заполняет ВТПЖ и ЛА туда-обратно, и струя выглядит меньше, чем есть. Опирайтесь на спектр (плотный, короткий, треугольный) и на размер ПЖ.
- PHT и PR index зависят от диастолической функции ПЖ: жёсткий ПЖ (рестриктивная физиология после Фалло) укорачивает PHT и без тяжёлой ЛР. PR index как отдельный признак работает плохо.
- Небольшая струя у стенки ЛА рядом с аортой похожа на аортолёгочное сообщение; ЛР — только диастолическая, шунт — непрерывный.
Давление в ЛА по струе ЛР
- Тот же спектр CW лёгочной регургитации, луч по струе.
- Скорость в конце диастолы (EDV) — на зубце R ЭКГ, по плотной огибающей.
- Диастолическое давление в ЛА = 4 × EDV² + давление в ПП (по НПВ).
- Среднее давление в ЛА можно получить из систолического (по ТР) и диастолического: (СДЛА + 2 × ДДЛА) / 3.
- Почему так: в конце диастолы градиент ЛА–ПЖ по скорости ЛР плюс диастолическое давление в ПЖ (≈ давление в ПП) даёт диастолическое давление в ЛА.
- EDV ЛР обычно < 1,5 м/с; выше — повод думать о лёгочной гипертензии вместе с другими признаками (скорость ТР, время ускорения в ЛА).
- При тяжёлой ЛР давления выравниваются, EDV падает почти до нуля — диастолическое давление в ЛА по ней занижено.
Отработать эти замеры на настоящих петлях можно в бесплатном тренажёре ЭхоКГ: он сверяет замер с эталоном и объясняет ошибку.
Источники
- Baumgartner H. et al. Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice, 2009 (с примечанием ASE, апрель 2025)
- Zoghbi W.A. et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. ASE, J Am Soc Echocardiogr, 2017
- Feigenbaum's Echocardiography, 8-е изд. Глава 12 «Tricuspid and Pulmonary Valves»
Материал справочный и не заменяет клинические рекомендации.