Трикуспидальный стеноз: как оценить
Трикуспидальный стеноз (ТС) встречается редко: чаще ревматический (и тогда почти всегда вместе с митральным стенозом), при карциноидном синдроме, реже — врождённый, от сращений с электродом стимулятора или от опухоли, перекрывающей отверстие. Почти всегда он сочетается с ТР.
Градиенты на ТК в несколько раз меньше, чем на МК: значимым считается уже средний градиент 5 мм рт. ст. Поэтому ошибка в 1–2 мм рт. ст. здесь весит много, и техника записи важнее, чем при МС.
Признаки значимого ТС
| Параметр | Значимый ТС |
|---|---|
| Средний градиент | ≥ 5 мм рт. ст. |
| VTI притока через ТК | > 60 см |
| PHT | ≥ 190 мс |
| Площадь ТК по уравнению непрерывности | ≤ 1 см² |
| Дополнительно | ПП расширено не меньше чем умеренно, НПВ расширена |
Сначала по двухмерному изображению подтвердите, что стеноз анатомический: утолщённые створки с ограниченным открытием и куполообразным выбуханием в диастолу, расширенное ПП. При карциноиде створки утолщены и почти неподвижны («застывшие»). Без этого высокий приток через ТК может быть просто большим потоком (ДМПП, тяжёлая ТР).
Пиковая скорость притока через нормальный ТК редко выше 0,7 м/с. При ТС она обычно больше 1 м/с, на вдохе — до 2 м/с.
Средний градиент
Как измерить
- Парастернальная приточная ось ПЖ (низкая парастернальная позиция) или апикальная четырёхкамерная; ЦДК — для направления потока, CW по оси.
- Скорость развёртки 100 мм/с.
- Обведите огибающую диастолического спектра — аппарат усреднит мгновенные градиенты; там же получится VTI.
- Усредните циклы за весь дыхательный цикл или записывайте на задержке дыхания на выдохе.
- При фибрилляции предсердий — среднее не меньше 5 циклов. ЧСС лучше 70–80, не выше 100 в минуту.
Почему так
- Приток через ТК растёт на вдохе: один цикл на вдохе завысит градиент, на выдохе — занизит. Поэтому усреднение или запись в одну фазу дыхания.
- Градиент зависит от потока: при сопутствующей ТР через ТК в диастолу идёт и прямой, и возвращённый объём, градиент выше при той же площади. Поэтому при ТС с ТР градиент клинически важнее площади.
- Тахикардия укорачивает диастолу и повышает градиент; при ЧСС выше 100 не виден спуск E, и PHT не измерить.
PHT и площадь ТК
- Тот же спектр CW. Точка на пике E, вторая — на линии спуска; аппарат посчитает время, за которое градиент падает вдвое.
- PHT ≥ 190 мс — признак значимого ТС. Площадь по формуле 190 / PHT (некоторые авторы берут 220, как для МК).
- Уравнение непрерывности: площадь ТК = ударный объём (ВТЛЖ или ВТПЖ) / VTI притока через ТК. ≤ 1 см² — значимый ТС.
Где обманывает
- PHT для ТК проверен хуже, чем для МК: на него влияют податливость ПП и ПЖ, расслабление ПЖ, дыхание и ТР. Длинный PHT говорит за тяжёлый ТС, но площадь по нему приблизительна.
- Уравнение непрерывности при ТР больше лёгкой занижает площадь (через ТК идёт больше крови, чем через выносящий тракт). Но и заниженное значение ≤ 1 см² говорит о большой нагрузке на ПП от сочетания стеноза и регургитации.
- Планиметрия ТК по 2D в рутине недоступна; 3D даёт площадь, но метод пока не стандартизован.
Отработать эти замеры на настоящих петлях можно в бесплатном тренажёре ЭхоКГ: он сверяет замер с эталоном и объясняет ошибку.
Источники
- Baumgartner H. et al. Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice, 2009 (с примечанием ASE, апрель 2025)
- Feigenbaum's Echocardiography, 8-е изд. Глава 12 «Tricuspid and Pulmonary Valves»
Материал справочный и не заменяет клинические рекомендации.