Трикуспидальная регургитация: как оценить степень

Автор: Sumuhar · Обновлено: 22.10.2026

Трикуспидальная регургитация (ТР) чаще всего функциональная: створки нормальные, но кольцо растянуто из-за расширения ПЖ или ПП. Правые камеры — система низкого давления, поэтому струя ТР медленнее и шире, чем при МР, и многие приёмы работают иначе: другая Va для PISA, другие пороги, а скорость струи при тяжёлой ТР может быть низкой.

Степень ТР: все параметры вместе

Основные параметры для степени по EACVI — VC и радиус PISA. Остальные подтверждают или ставят под сомнение. Порог объёма для тяжёлой ТР ниже, чем для МР (45, а не 60 мл).

Тяжёлую ТР перед транскатетерными вмешательствами делят дальше (EACVI 2022, таблица 16):

В этой таблице EACVI нижняя граница объёма тяжёлой ТР — 40 мл, в основной — 45 мл; так в источнике.

Цветовое картирование

• Смотрите ТР из нескольких окон: апикальная четырёхкамерная с фокусом на ПЖ, парастернальная приточная ось ПЖ, короткая ось на уровне АК, субкостальная. Струя часто эксцентричная и в одной плоскости выглядит маленькой.
• Найквист 50–60 см/с, усиление — чуть ниже шумов.
• Площадь струи как единственный признак степени не используют: она зависит от давления в ПЖ, ПП и настройки аппарата, а эксцентричная струя, прижатая к стенке ПП, выглядит меньше.
• Электрод кардиостимулятора, проходящий через ТК, — частая причина ТР; отметьте, мешает ли он створкам.

Vena contracta

Как измерить

1. Апикальная четырёхкамерная с фокусом на ПЖ и/или парастернальная приточная ось ПЖ; зум, узкий сектор цвета.
2. Найквист 50–60 см/с.
3. Кадр в середине систолы, где видны зона конвергенции, перешеек и расширение струи в ПП.
4. Калипер поперёк струи в самом узком месте сразу за створками.
5. Если можете, измерьте в двух плоскостях и усредните; среднее из двух > 0,9 см — тяжёлая ТР.

Почему так и где обманывает

• Функциональная ТР идёт через растянутое кольцо: отверстие не круглое, а вытянутое. В одной плоскости VC узкая, в другой широкая, поэтому одна плоскость занижает степень, а среднее двух плоскостей точнее.
• Несколько струй: VC не складывают.
• Дальше в ПП струя расширяется и подсасывает кровь — ширина там отверстие уже не отражает.

PISA и EROA

Как измерить

1. Апикальная четырёхкамерная с фокусом на ПЖ, зум на ТК.
2. Сдвиньте базовую линию цвета в сторону струи — в апикальной позиции ТР идёт от датчика, поэтому вниз, — до Va около 28 см/с.
3. Кадр в середине систолы, когда зона конвергенции наибольшая.
4. Радиус — от отверстия (точка смыкания створок) до первой смены цвета со стороны ПЖ, вдоль луча.
5. CW через струю: Vmax и VTI ТР.
6. EROA = 2πr² × Va / Vmax ТР; объём = EROA × VTI ТР.

Почему так

• Va для ТР ниже, чем для МР (28, а не 30–40 см/с): скорость струи ТР меньше, а Va должна оставаться малой долей от Vmax, иначе EROA занижается. По той же причине пороги радиуса для ТР свои.
• Радиус входит в квадрате — ошибка в миллиметр сильно меняет EROA; поэтому зум и переключение цвета, чтобы найти точку отверстия.

Где обманывает

• Вытянутое отверстие функциональной ТР — поверхность ближе к полуцилиндру, PISA занижает EROA.
• Массивная ТР: створки почти не смыкаются, поток ламинарный, Vmax < 2 м/с, зоны конвергенции как полусферы нет — PISA не работает. Здесь опираются на VC и 3D.
• Несколько струй — PISA одной струи не отражает весь объём.

Спектр CW и почему скорость ТР не равна давлению в ЛА

• Плотность спектра: слабый — за лёгкую ТР, такой же плотный, как приток, — за значимую.
• Форма: при тяжёлой ТР давление в ПП быстро растёт в систолу (большая волна v), и спектр становится треугольным с ранним пиком.
• Скорость ТР по Бернулли даёт градиент ПЖ–ПП, а давление в ПЖ = градиент + давление в ПП. При тяжёлой ТР давление в ПП высокое, а при массивной ТР поток почти ламинарный и уравнение Бернулли перестаёт работать: низкая скорость не значит, что давление в ЛА нормальное. В протоколе укажите, что СДЛА при тяжёлой ТР может быть занижено.
• Как измерить скорость ТР и оценить давление в ПП по НПВ — в разделе «Лёгочная гипертензия и ТЭЛА» справочника.

Печёночные вены и приток через ТК

1. Субкостальная позиция, печёночная вена у впадения в НПВ.
2. PW, контрольный объём на 1–2 см вглубь вены; запись на задержке дыхания или в нескольких дыхательных циклах.
3. Оцените волну S: больше D (норма), меньше D (притупление) или ниже изолинии (реверс).

• Систолический реверс — специфичный признак тяжёлой ТР: кровь в систолу идёт из ПП назад в вены.
• Притупление S неспецифично: фибрилляция предсердий, высокое давление в ПП, дисфункция ПЖ.
• Приток через ТК: преобладание E со скоростью ≥ 1 м/с — за тяжёлую ТР, если нет ТС и других причин высокого давления в ПП.

ПЖ, ПП и НПВ

• Хроническая тяжёлая ТР расширяет ПП, ПЖ и НПВ; МЖП в диастолу уплощается (перегрузка ПЖ объёмом). Индекс эксцентриситета ЛЖ в конце систолы > 2 — в пользу тяжёлой ТР.
• Нерасширенные ПЖ (средний размер ≤ 33 мм в A4C) и ПП (объём ≤ 33 мл/м²) при «тяжёлой» по цвету струе — повод перепроверить степень.
• НПВ < 2,1 см — норма, > 2,5 см — расширена.
• Оцените функцию ПЖ (TAPSE, s′, FAC): от неё зависят прогноз и решение о вмешательстве.

Отработать эти замеры на настоящих петлях можно в бесплатном тренажёре ЭхоКГ: он сверяет замер с эталоном и объясняет ошибку.

Источники

• Lancellotti P. et al. Multi-modality imaging assessment of native valvular regurgitation: an EACVI and ESC council of valvular heart disease position paper. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2022
• Zoghbi W.A. et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. ASE, J Am Soc Echocardiogr, 2017
• Feigenbaum's Echocardiography, 8-е изд. Глава 12 «Tricuspid and Pulmonary Valves»

Материал справочный и не заменяет клинические рекомендации.