Митральный стеноз: как оценить степень

Автор: Sumuhar · Обновлено: 22.10.2026

Главный параметр митрального стеноза (МС) — площадь отверстия МК. Её меряют двумя способами: планиметрией по короткой оси и по времени полуспада давления (PHT). Средний градиент показывает, как стеноз нагружает ЛП, но сильно зависит от ЧСС и потока, поэтому степень по нему одному не ставят.

Степень МС

По примечанию ASE 2025 к рекомендациям 2009 года тяжесть МС теперь оценивают по стадиям ACC/AHA: тяжёлым стеноз считается уже при площади ≤ 1,5 см². Стадия C — без симптомов, D — с симптомами; дальше их различает клиника, а не ЭхоКГ.

Вспомогательные признаки (ASE/EAE 2009): средний градиент при нормальной ЧСС < 5 мм рт. ст. говорит за лёгкий МС, 5–10 — за умеренный, > 10 — за тяжёлый; систолическое давление в ЛА < 30, 30–50 и > 50 мм рт. ст. соответственно. Если площадь и градиент расходятся, проверьте ЧСС, МР и поток.

Площадь МК планиметрией

Планиметрия — прямое измерение отверстия: от нагрузки, ЧСС и податливости камер она не зависит. Поэтому, если отверстие хорошо видно, она — основной метод.

Как измерить

1. Парастернальная позиция по короткой оси. Медленно проведите плоскость от верхушки к основанию и найдите уровень кончиков створок — самое маленькое отверстие.
2. Кадр в середине диастолы (по кинопетле), при наибольшем раскрытии створок.
3. Зум на клапан. Усиление — ровно такое, чтобы край отверстия был виден целиком.
4. Обведите внутренний край отверстия, включая открытые части комиссур.
5. При фибрилляции предсердий — среднее нескольких циклов. Если доступна 3D, по ней точнее найти уровень и угол.

Почему так

• Ревматический МК — воронка: самое узкое место на кончиках створок. Ближе к кольцу сечение больше, и «площадь» растёт с каждым миллиметром — у Фейгенбаума один и тот же клапан даёт от 0,9 см² на кончиках до заметно большего ближе к кольцу.
• Косой срез отверстия завышает площадь, поэтому плоскость ставят перпендикулярно воронке.
• Высокое усиление «размывает» края внутрь и занижает площадь, слишком низкое — разрывает контур.

Где обманывает

• Выраженный кальциноз створок и кольца (дегенеративный МС у пожилых): тени и реверберации не дают увидеть край отверстия. Здесь планиметрия ненадёжна.
• Плохое окно: если уровень кончиков не найден, лучше не мерить, чем мерить выше.

Средний градиент

Градиент ЛП–ЛЖ в диастолу — то, что пациент «чувствует»: от него зависит давление в ЛП и в лёгочных венах. Но при одной и той же площади он растёт с ЧСС (короче диастола) и с потоком через клапан.

Как измерить

1. Апикальная четырёхкамерная позиция, ЦДК для направления потока. CW (или PW на кончиках створок) по оси струи.
2. Обведите огибающую диастолического спектра от начала до конца — аппарат усреднит мгновенные градиенты.
3. Запишите ЧСС рядом с градиентом.
4. При фибрилляции предсердий — среднее 5 циклов, без самых коротких и самых длинных.

Почему так и где обманывает

• ЧСС: у Фейгенбаума градиент 8 мм рт. ст. при ЧСС 70 вырос до 22 мм рт. ст. при 139 после короткой нагрузки. Без ЧСС градиент сравнить нельзя.
• Сопутствующая МР, анемия, беременность, тиреотоксикоз увеличивают поток через МК и градиент при той же площади.
• Если в покое градиент умеренный (6–8 мм рт. ст.), а жалобы выраженные, — проба с нагрузкой: рост градиента и СДЛА подтверждают значимость МС.

PHT и площадь по PHT

Чем уже отверстие, тем медленнее ЛП опорожняется и тем дольше держится градиент. PHT — время, за которое начальный градиент падает вдвое. Площадь МК ≈ 220 / PHT — эмпирическая формула.

Как измерить

1. Тот же спектр CW, что для градиента.
2. Точка на пике E, вторая — на линии спуска огибающей; аппарат найдёт момент, когда скорость упала до 0,7 от пиковой (градиент — вдвое), и посчитает PHT и площадь.
3. Если спуск двойной — сначала крутой, потом пологий («лыжный спуск»), — ведите линию по пологой средне-диастолической части, а не по раннему крутому участку.
4. При фибрилляции предсердий — без коротких диастол, среднее нескольких циклов.

Где обманывает

• PHT зависит не только от отверстия, но и от давления в ЛП и податливости ЛЖ. Всё, что быстро поднимает давление в ЛЖ, укорачивает PHT и завышает площадь.
• Аортальная регургитация: ЛЖ наполняется ещё и из аорты, PHT укорачивается, площадь завышается — стеноз выглядит легче.
• Очень жёсткое ЛП укорачивает PHT даже при тяжёлом МС. Гипертрофия и диастолическая дисфункция ЛЖ, ДМПП — тоже искажают PHT.
• Сразу после баллонной вальвулотомии PHT не используют: градиент и податливость камер меняются резко и не в лад.
• Тахикардия со слиянием E и A — спуска не видно, PHT не измерить.
• Дегенеративный кальцинирующий МС: формула 220 / PHT для него не проверена.

Другие способы и последствия

• Уравнение непрерывности: площадь МК = площадь ВТЛЖ × VTI ВТЛЖ / VTI МК. Не годится при значимой МР или АР — поток через МК и АК перестаёт быть равным.
• PISA со стороны ЛП с поправкой на угол между створками — когда другие методы не работают; метод трудоёмкий.
• Систолическое давление в ЛА — по скорости ТР; оценивайте и в покое, и при нагрузке.
• ЛП: размер и объём; ушко ЛП и тромбы надёжно видны только при чреспищеводном исследовании.
• Перед баллонной вальвулотомией — счёт Wilkins (подвижность, утолщение, хорды, кальциноз, по 1–4 балла); ≤ 8 баллов и отсутствие кальциноза комиссур благоприятны. Значимая МР — противопоказание.

Отработать эти замеры на настоящих петлях можно в бесплатном тренажёре ЭхоКГ: он сверяет замер с эталоном и объясняет ошибку.

Источники

• Baumgartner H. et al. Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice, 2009 (с примечанием ASE, апрель 2025)
• Otto C.M. et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
• Feigenbaum's Echocardiography, 8-е изд. Глава 11 «Mitral Valve Disease»

Материал справочный и не заменяет клинические рекомендации.