Митральная регургитация: как оценить степень

Автор: Sumuhar · Обновлено: 22.10.2026

Степень митральной регургитации (МР) по одному параметру не определяют: каждый из них ошибается в своих случаях. Хорошо работают только крайние значения — уверенно лёгкая или уверенно тяжёлая МР. Посередине параметры перекрываются, и там решают количественные методы: EROA, объём и фракция регургитации.

Ниже — сначала сводная таблица, потом каждый замер: как его сделать, почему именно так и где он обманывает.

Степень МР: все параметры вместе

Умеренную МР по количественным параметрам делят на II (лёгкую–умеренную) и III (умеренно-тяжёлую) степень.

Как читать таблицу. Если почти все признаки в столбце «лёгкая» — МР лёгкая, считать EROA не обязательно. Если есть специфичные признаки тяжёлой МР (молотящая створка, VC ≥ 0,7 см, большая PISA всю систолу, систолический реверс в лёгочных венах) и они совпадают с остальными — МР тяжёлая. Если признаки противоречат друг другу или указывают на середину — посчитайте EROA, объём и фракцию регургитации, лучше двумя способами (PISA и объёмным).

Отношение VTI МК к VTI ВТЛЖ не годится при митральном стенозе и других причинах высокого давления в ЛП.

Цветовое картирование: настройка и подводные камни

С ЦДК всё начинается: оно показывает, есть ли МР, откуда идёт струя и куда направлена. Но площадь струи — самый ненадёжный признак степени.

Как настроить

• Предел Найквиста 50–70 см/с. Ниже — в мозаику попадают медленный кровоток в ЛП и поток из лёгочных вен, струя выглядит больше, чем есть.
• Усиление цвета — чуть ниже порога, при котором появляются цветные шумы в ткани. Перекрученное усиление «раздувает» струю.
• Узкий сектор цвета и небольшая глубина — выше частота кадров, легче поймать нужный кадр.
• Смотрите петлю целиком, а не стоп-кадр: струя меняется по ходу систолы, один кадр может как завысить, так и занизить её.

Почему площадь струи обманывает

• Струя на ЦДК — это не только кровь из ЛЖ, но и кровь ЛП, которую она увлекла за собой. Центральная струя увлекает кровь со всех сторон и выглядит больше реального объёма.
• Эксцентричная струя, прижатая к стенке ЛП, увлекает кровь только с одной стороны и выглядит меньше — до 40 % при том же объёме. Эксцентричная струя, которая огибает ЛП и доходит до задней стенки, — признак тяжёлой МР, даже если её площадь невелика.
• Площадь растёт с давлением в ЛЖ: при артериальной гипертензии и аортальном стенозе струя больше при той же EROA, при гипотонии — меньше. VC и зона конвергенции от давления зависят мало.
• Струя только в части систолы (пролапс, поздняя систолическая МР) на стоп-кадре выглядит значимой, а объём за цикл небольшой. Проверьте длительность струи в цветовом М-режиме или по CW.

Подсказка из Фейгенбаума: хроническая умеренная или тяжёлая МР без расширения ЛП встречается редко. Если струя большая, а ЛП нормальный, проверьте, не короткая ли струя и не занижены ли Найквист и усиление.

Vena contracta (VC)

Vena contracta — самое узкое место струи сразу за отверстием, на выходе из зоны конвергенции. Её ширина примерно равна диаметру отверстия регургитации, поэтому почти не зависит от давления и от того, сколько крови в ЛП увлечено струёй.

Как измерить

1. PLAX — основная позиция для VC. Вторая — апикальная четырёхкамерная, если нужно среднее из двух плоскостей.
2. Найквист 50–70 см/с, узкий сектор, зум на клапан.
3. Найдите кадр в систолу, на котором видны все три части струи: зона конвергенции со стороны ЛЖ, перешеек и расширение струи в ЛП.
4. Поставьте калипер поперёк струи (перпендикулярно её направлению) в самом узком месте, сразу за отверстием — не дальше 1 см от створок.
5. Измерьте на 2–3 циклах и возьмите среднее.

Почему так

• Перешеек, а не тело струи: в ЛП струя расширяется и подсасывает кровь, там ширина уже не отражает отверстие.
• PLAX, а не двухкамерная позиция через комиссуры: отверстие при МР часто вытянуто вдоль линии смыкания, и в комиссуральной плоскости VC выглядит шире, чем есть.
• Ошибка в 1 мм при VC 3–5 мм — это 20–30 % значения, поэтому зум и среднее нескольких циклов обязательны.

Где VC обманывает

• Несколько струй: VC разных струй не складывают.
• Вторичная МР с вытянутым отверстием: в одной плоскости VC узкая, в другой широкая. Берите среднее из PLAX и апикальной четырёхкамерной: тяжёлая МР — от 0,8 см.

PISA и EROA

Кровь ускоряется к отверстию по концентрическим полусферам. На полусфере, где скорость достигает предела шкалы цвета (Va), цвет меняется — это граница PISA. Поток через эту полусферу равен потоку через отверстие: 2πr² × Va. Разделив его на максимальную скорость струи, получаем площадь отверстия — EROA.

Как измерить

1. Апикальная четырёхкамерная позиция, узкий сектор цвета, зум на клапан.
2. Сдвиньте базовую линию цвета в сторону струи — в апикальной позиции МР идёт от датчика, поэтому вниз, — пока предел шкалы в этом направлении не станет 30–40 см/с. Это и есть Va.
3. Найдите кадр в середине систолы, когда зона конвергенции наибольшая, — момент пика скорости МР на CW.
4. Измерьте радиус: от отверстия (точка смыкания створок) до первой смены цвета со стороны ЛЖ, вдоль ультразвукового луча.
5. В той же позиции запишите CW через струю: Vmax и VTI МР.
6. EROA = 2πr² × Va / Vmax; объём регургитации = EROA × VTI МР.

Пример: r = 1,0 см, Va = 40 см/с, Vmax = 5 м/с. Поток 2π × 1,0² × 40 ≈ 251 мл/с, EROA = 251 / 500 ≈ 0,50 см². При Va около 40 см/с и Vmax около 5 м/с работает упрощённая формула: EROA ≈ r² / 2.

Почему так

• Радиус входит в формулу в квадрате. В примере выше r = 0,9 см вместо 1,0 даёт EROA 0,41 вместо 0,50 см² — граница тяжёлой МР. Поэтому радиус меряют на зуме, а точку отверстия ищут, переключая цвет на кадре туда и обратно.
• Сдвиг базовой линии уменьшает Va, полусфера становится больше, и та же ошибка в миллиметр весит меньше. Слишком низкая Va тоже плоха: полусфера уплощается у стенок ЛЖ. Компромисс — 30–40 см/с; Va должна быть меньше 10 % от Vmax струи, иначе EROA занижается.
• Вдоль луча: допплер измеряет только составляющую скорости вдоль луча. Va на границе цвета равна настоящей скорости только там, где поток идёт по лучу, — на оси струи. Сбоку граница стоит там, где истинная скорость выше, и радиус там другой.
• Пик МР: EROA — мгновенный поток, делённый на мгновенную скорость. Оба числа должны относиться к одному моменту; пик скорости на CW — момент наибольшего потока.
• Va — со стороны потока к отверстию. Кровь к отверстию в апикальной позиции идёт от датчика, поэтому важен край шкалы в эту сторону. Если после замера изменить шкалу или базовую линию, радиус нужно перемерить.

Где PISA обманывает

• Зона конвергенции не полусфера. Если створки или стенка ограничивают её (угол меньше 180°), поток завышен — умножьте на угол / 180°. Если конвергенция шире полусферы — занижен.
• Отверстие вытянуто (вторичная МР): поверхность ближе к полуцилиндру, и PISA по полусфере занижает EROA. Посмотрите зону конвергенции во второй плоскости.
• Несколько струй: PISA одной струи не отражает весь объём.
• Струя не всю систолу (пролапс): PISA максимальна во второй половине систолы, EROA × VTI на одном кадре завышает объём. Сверьтесь с объёмным методом.
• Плохо выровненный CW занижает Vmax — и завышает EROA.

Скорость и спектр струи на CW

Vmax МР обычно 4–6 м/с: она отражает разницу давлений ЛЖ и ЛП в систолу (по упрощённому Бернулли 5 м/с ≈ 100 мм рт. ст.). Сама по себе Vmax степень МР не показывает, но она нужна для EROA, а форма и плотность спектра помогают.

Как измерить

1. Апикальная позиция; луч CW проведите по струе, ориентируясь на ЦДК. Эксцентричную струю ищите со смещённых окон.
2. Vmax — пик плотной огибающей, а не слабые шумы над ней.
3. VTI МР — обводка огибающей от начала до конца систолы.

Как читать спектр

• Плотность: чем больше крови идёт через отверстие, тем ярче спектр. Слабый спектр, бледнее притока, — за лёгкую МР; такой же плотный, как приток, — за значимую.
• Форма: при хронической МР спектр симметричный, «купол». Треугольный спектр с ранним пиком — давление в ЛП быстро растёт (большая волна v): тяжёлая или острая МР.
• Низкая Vmax (меньше 4 м/с) при нормальном давлении — высокое давление в ЛП или низкое в ЛЖ. Но сначала исключите плохое выравнивание луча.

Объём и фракция регургитации

Объём регургитации считают двумя независимыми способами. Если они совпадают, степени можно доверять.

• По PISA: объём = EROA × VTI МР.
• Объёмный метод: объём = ударный объём через МК − ударный объём через ВТЛЖ. Через МК проходит и прямой кровоток, и тот, что потом вернётся в ЛП; через ВТЛЖ — только прямой.

Как измерить объёмным методом

1. Диаметр кольца МК — в апикальной четырёхкамерной позиции в середине диастолы, от места прикрепления створки до места прикрепления. Площадь — π × (d/2)².
2. VTI притока на уровне кольца МК — PW, контрольный объём на кольце (не на кончиках створок).
3. Ударный объём ВТЛЖ: диаметр ВТЛЖ в PLAX, VTI ВТЛЖ в пятикамерной позиции на том же уровне.
4. Объём регургитации = площадь кольца МК × VTI МК − площадь ВТЛЖ × VTI ВТЛЖ. Фракция = объём регургитации / ударный объём через МК.

Вместо ударного объёма через МК можно взять разницу КДО и КСО ЛЖ по Симпсону. Но двухмерный Симпсон занижает объёмы, а с ними и объём регургитации; без контраста или 3D этот вариант ненадёжен.

Почему метод ошибается

• Диаметры кольца и ВТЛЖ входят в квадрате: ошибка в 1–2 мм каждого складывается. Метод хорош как проверка PISA, а не как единственный.
• Кольцо МК не круглое, а при кальцинозе кольца диаметр мерить трудно.
• При значимой аортальной регургитации ударный объём ВТЛЖ включает обратный ток в аорте — вычитать его нельзя.

Кровоток в лёгочных венах

В норме систолическая волна S направлена в ЛП и больше диастолической D. При тяжёлой МР давление в ЛП в систолу так растёт, что кровь идёт назад в вены.

1. Апикальная четырёхкамерная позиция, ЦДК — найдите правую верхнюю лёгочную вену.
2. PW, контрольный объём на 1–2 см вглубь вены от устья.
3. Оцените волну S: положительная и больше D, снижена, или ниже изолинии (реверс).

• Систолический реверс специфичен для тяжёлой МР.
• Снижение S (S < D) неспецифично: бывает при фибрилляции предсердий, высоком давлении в ЛП, дисфункции ЛЖ.
• Если струя бьёт прямо в исследуемую вену, реверс бывает и при нетяжёлой МР; если струя направлена от вены, реверса может не быть и при тяжёлой. Отсутствие реверса тяжёлую МР не исключает.

Приток через МК

• Пик E больше 1,2 м/с при преобладании E — в пользу тяжёлой МР: через МК в диастолу идёт и прямой, и возвращённый объём. При митральном стенозе признак не работает.
• Преобладание A делает тяжёлую МР маловероятной.

Молотящая створка

• Что это: из-за разрыва хорд (реже — отрыва папиллярной мышцы) край створки теряет опору и в систолу выворачивается в ЛП — кончик створки смотрит в полость ЛП. При пролапсе тело створки выбухает за плоскость кольца, но кончик остаётся направлен в ЛЖ.
• Как искать: парастернальная длинная ось, апикальные четырёх-, двух- и трёхкамерная позиции, зум на МК, медленный просмотр систолы по кадрам. Часто виден оборванный конец хорды, который «хлещет» в ЛП.
• Струя МР при молотящей створке эксцентричная и уходит в сторону, противоположную поражённой створке: молотящая задняя створка — струя вдоль передней стенки ЛП (к перегородке и корню аорты), передняя — вдоль задней стенки.
• Почему это важно: молотящая створка — специфичный признак тяжёлой МР сам по себе. Эксцентричная струя «прилипает» к стенке ЛП, и по площади на ЦДК её степень занижают — опирайтесь на VC, PISA и спектр.
• Для хирурга опишите, какой сегмент поражён (P1–P3, A1–A3), и есть ли поражение второй створки. Точная локализация — по 3D, лучше при ЧПЭхоКГ.
• Отрыв папиллярной мышцы при инфаркте — острая тяжёлая МР: камеры нормальные, струя может быть короткой, давление в ЛП растёт быстро — срочно сообщите лечащему врачу.

Размеры ЛП и ЛЖ

• Как мерить: ЛЖ — КДР, КСР и объёмы по Симпсону, ЛП — индекс объёма методом дисков (см. темы «Левый желудочек» и «Предсердия»).
• Почему они входят в оценку степени: при хронической тяжёлой МР (как и при АР) ЛЖ годами получает лишний объём и расширяется, а ЛП растёт от повторных порций крови в систолу. Расширенные камеры подтверждают тяжёлую хроническую регургитацию.
• Нормальные ЛП и ЛЖ при большой струе — повод перепроверить: не короткая ли струя (только в части систолы), не переоценена ли площадь на ЦДК, не острая ли МР (при острой камеры не успевают расшириться).
• Расширенные камеры при лёгкой МР — ищите другую причину: кардиомиопатия, ФП, другой порок. При вторичной МР расширенный ЛЖ — причина МР, а не её следствие.
• КСР и ФВ ЛЖ определяют сроки операции при бессимптомной тяжёлой первичной МР: ФВ ≤ 60 % или КСР ≥ 40 мм — уже показание (ACC/AHA 2020). Поэтому меряйте их одинаково от исследования к исследованию.

Отработать эти замеры на настоящих петлях можно в бесплатном тренажёре ЭхоКГ: он сверяет замер с эталоном и объясняет ошибку.

Источники

• Lancellotti P. et al. Multi-modality imaging assessment of native valvular regurgitation: an EACVI and ESC council of valvular heart disease position paper. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2022
• Zoghbi W.A. et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. ASE, J Am Soc Echocardiogr, 2017
• Otto C.M. et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
• Feigenbaum's Echocardiography, 8-е изд. Глава 11 «Mitral Valve Disease»

Материал справочный и не заменяет клинические рекомендации.