Аортальная регургитация: как оценить степень

Автор: Sumuhar · Обновлено: 22.10.2026

Как и митральную, аортальную регургитацию (АР) оценивают по нескольким признакам сразу. Каждый из них обманывает в своих случаях: ширина струи — при эксцентричной струе, PHT — при высоком давлении в ЛЖ, реверс в аорте — при жёсткой аорте у пожилых. Надёжны крайние значения; посередине решают EROA, объём и фракция регургитации.

Ниже — сводная таблица, потом каждый замер: как его сделать, почему именно так и где он обманывает.

Степень АР: все параметры вместе

Умеренную АР по количественным параметрам делят на II (лёгкую–умеренную) и III (умеренно-тяжёлую) степень. Пороги EROA при АР ниже, чем при МР (тяжёлая — от 0,30, а не от 0,40 см²), пороги объёма и фракции — те же.

Как читать таблицу. Если струя узкая, VC < 0,3 см, PHT длинный и реверса в аорте нет — АР лёгкая. Широкая струя (≥ 65 % ВТЛЖ), VC > 0,6 см и голодиастолический реверс со скоростью ≥ 20 см/с вместе с расширенным ЛЖ — тяжёлая. Если признаки расходятся, посчитайте EROA, объём и фракцию регургитации.

Ширина струи и vena contracta

Vena contracta — самое узкое место струи сразу под створками, на выходе из зоны конвергенции. Её ширина близка к размеру отверстия регургитации и мало зависит от давления. Ширина струи у её начала, отнесённая к диаметру ВТЛЖ, — близкий, но более грубый признак.

Как измерить

1. PLAX, зум на корень аорты и ВТЛЖ, узкий сектор цвета.
2. Найквист 50–60 см/с.
3. Кадр в диастолу, на котором видны зона конвергенции со стороны аорты, перешеек и расширение струи в ВТЛЖ.
4. Калипер поперёк струи, перпендикулярно её направлению, в самом узком месте сразу под створками.
5. Ширину струи / ВТЛЖ меряют в том же кадре в пределах 1 см от клапана: ширина струи делится на диаметр ВТЛЖ.
6. Среднее 2–3 циклов.

Почему так

• PLAX: струя АР идёт к верхушке, в PLAX она почти перпендикулярна лучу, и её ширина лучше видна по осевому разрешению. В апикальных позициях та же струя выглядит иначе, и ширину по ним не оценивают.
• Сразу под клапаном: дальше струя расширяется и подсасывает кровь ЛЖ; ширина в ЛЖ отражает уже не отверстие.
• Длина струи степень не отражает: она зависит от давления и от того, во что струя упирается.

Где обманывает

• Эксцентричная струя прижимается к перегородке или передней створке МК и в PLAX выглядит узкой — отношение к ВТЛЖ занижает степень. Здесь полезнее VC.
• Несколько струй: VC не складывают, указывают наибольшую.
• Отверстие вытянутое (двустворчатый клапан, пролапс одной створки): в одной плоскости VC узкая, в другой широкая.

PISA и EROA

Принцип тот же, что при МР: кровь сходится к отверстию по полусферам, на полусфере со скоростью Va меняется цвет. Поток через неё (2πr² × Va), делённый на максимальную скорость струи АР, даёт EROA. Только зона конвергенции здесь в аорте, над створками, и видна она хуже, чем при МР.

Как измерить

1. Апикальная пятикамерная или трёхкамерная позиция; при эксцентричной струе — PLAX. Зум на клапан, узкий сектор цвета.
2. Сдвиньте базовую линию в сторону потока к отверстию. В апикальной позиции кровь в аорте идёт к отверстию и дальше в ЛЖ — к датчику, поэтому линию сдвигают вверх, пока верхний предел шкалы не станет 30–40 см/с. Это Va.
3. Кадр в ранней диастоле, на пике АР — когда зона конвергенции наибольшая.
4. Радиус — от отверстия (точки смыкания створок) до первой смены цвета со стороны аорты, вдоль луча.
5. CW через струю АР: Vmax и VTI.
6. EROA = 2πr² × Va / Vmax АР; объём = EROA × VTI АР.

Почему так

• Радиус входит в квадрате: ошибка в 1 мм при r около 0,5 см меняет EROA на 30–40 %.
• Va — со стороны потока к отверстию; для АР в апикальной позиции это верхний край, а не нижний, как у МР. Перепутанная сторона — частая ошибка.
• Вдоль луча и на пике АР — по тем же причинам, что и при МР: допплер видит скорость только вдоль луча, а EROA — это мгновенный поток в момент максимальной скорости.

Где обманывает

• Зону конвергенции в аорте видно хуже, чем в ЛЖ при МР; часто её закрывают створки. Если полусферу не видно — PISA не считают.
• При расширенном корне аорты и перфорации створки угол схождения потока тупой, полусферы нет — PISA ошибается.
• Эксцентричная струя: в апикальной позиции луч идёт не по оси — берите PLAX.

Спектр CW и PHT

Скорость АР отражает разницу давлений аорты и ЛЖ в диастолу. В начале диастолы она обычно 4–5 м/с, к концу снижается. Чем больше АР, тем быстрее растёт давление в ЛЖ и падает в аорте, и тем круче спуск спектра.

Как измерить

1. Апикальная пятикамерная позиция, CW по струе с подсказкой ЦДК. Эксцентричную струю ищите из правой парастернальной позиции.
2. Vmax — пик плотной огибающей в начале диастолы.
3. VTI АР — обводка огибающей от начала до конца диастолы (нужен для объёма по PISA).
4. PHT — от пика по линии спуска огибающей: время, за которое градиент падает вдвое (скорость — до 0,7 от пиковой). Обычно ставят точку на пике и вторую на спуске, аппарат считает сам.

Почему так и где обманывает

• Плотность: слабый спектр, бледнее прямого потока, — за лёгкую АР; плотный — за значимую.
• PHT короче 200 мс — за тяжёлую АР, длиннее 500 мс — за лёгкую. Но PHT зависит не только от АР: он укорачивается при высоком конечнодиастолическом давлении в ЛЖ (диастолическая дисфункция, острая АР) и при вазодилататорах и удлиняется при хронической АР с растяжимым расширенным ЛЖ. По Фейгенбауму, быстрый спуск говорит скорее об остроте, чем о степени. PHT — только дополнительный признак.
• Если луч не по струе, спектр неполный, Vmax занижен, PHT неточен.

Реверс в нисходящей и брюшной аорте

В норме в нисходящей аорте после систолы бывает короткий обратный ток в начале диастолы. При тяжёлой АР кровь возвращается из аорты в ЛЖ всю диастолу, и обратный ток видно до самого конца диастолы.

Как измерить

1. Супрастернальная позиция, длинная ось дуги.
2. PW, контрольный объём в начале нисходящей аорты, сразу за устьем левой подключичной артерии, по оси аорты.
3. Фильтр стенки — минимальный, чтобы видеть скорости меньше 10 см/с; шкала — небольшая.
4. Оцените, длится ли обратный ток всю диастолу, и измерьте его скорость в конце диастолы — на пике зубца R ЭКГ.
5. Дополнительно — PW в брюшной аорте из субкостальной позиции.

Почему так и где обманывает

• Голодиастолический реверс с конечнодиастолической скоростью ≥ 20 см/с — признак тяжёлой АР. Реверс в брюшной аорте — тоже за значимую АР: туда он доходит только при большом объёме.
• Высокий фильтр стенки срезает медленный реверс — признак пропускают.
• У пожилых с жёсткой аортой реверс бывает и без тяжёлой АР; при диастолической дисфункции возможен ложноположительный результат. Голодиастолический реверс бывает и при открытом артериальном протоке.

Объём и фракция регургитации

Через ВТЛЖ в систолу проходит и прямой кровоток, и тот, что в диастолу вернётся из аорты. Прямой кровоток можно измерить на другом клапане — разница и будет объёмом АР.

1. Ударный объём ВТЛЖ: диаметр ВТЛЖ в PLAX × VTI ВТЛЖ в пятикамерной позиции (контрольный объём PW на том же уровне).
2. Прямой ударный объём: через МК (диаметр кольца МК в апикальной четырёхкамерной позиции × VTI на уровне кольца), если нет значимой МР. При значимой МР — через выносящий тракт ПЖ.
3. Объём АР = ударный объём ВТЛЖ − прямой ударный объём. Фракция = объём АР / ударный объём ВТЛЖ.
4. По PISA: объём = EROA × VTI АР.

• Диаметры входят в квадрате: ошибки складываются. Метод трудоёмкий и хорош как проверка, а не как единственный.
• Пример по Фейгенбауму: 112 мл через АК и 69 мл через МК — объём АР 43 мл, фракция 38 %.

Левый желудочек

• Хроническая тяжёлая АР — перегрузка ЛЖ и объёмом, и давлением: ЛЖ расширяется и гипертрофируется. Нормальный ЛЖ при «тяжёлой» по цвету струе — повод перепроверить степень или подумать об острой АР.
• При тяжёлой АР размеры и функция ЛЖ определяют показания к операции. По ACC/AHA 2020 — КСР ЛЖ > 50 мм (или > 25 мм/м²) и ФВ ≤ 55 %. Укажите их в протоколе.
• Оцените корень и восходящую аорту: расширение корня — частая причина АР.

Отработать эти замеры на настоящих петлях можно в бесплатном тренажёре ЭхоКГ: он сверяет замер с эталоном и объясняет ошибку.

Источники

• Lancellotti P. et al. Multi-modality imaging assessment of native valvular regurgitation: an EACVI and ESC council of valvular heart disease position paper. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2022
• Zoghbi W.A. et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. ASE, J Am Soc Echocardiogr, 2017
• Otto C.M. et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
• Feigenbaum's Echocardiography, 8-е изд. Глава 10 «Aortic Valve Disease»

Материал справочный и не заменяет клинические рекомендации.