Аортальный стеноз: как оценить степень

Автор: Sumuhar · Обновлено: 22.10.2026

Степень аортального стеноза (АС) определяют по трём основным параметрам: максимальной скорости на АК, среднему градиенту и площади отверстия. Скорость и градиент зависят от потока: при низком ударном объёме они занижают стеноз, при высоком — завышают. Площадь от потока почти не зависит, но в ней больше всего ошибок замера. Поэтому смотрят на все три и разбирают расхождения.

Степень АС: все параметры вместе

Как читать таблицу. Если все параметры в одном столбце — степень ясна. Если Vmax и градиент говорят «умеренный», а площадь — «тяжёлый» (или наоборот), это расхождение: его разбирают по шагам в разделе «Если параметры расходятся». Площадь, индексированную к ППТ, у пациентов с ожирением не используют — она занижает стеноз.

Vmax и средний градиент

Кровь ускоряется в суженном отверстии, и по уравнению Бернулли скорость переводится в градиент: ΔP = 4 × V². Vmax 4 м/с — это пиковый градиент 64 мм рт. ст. Всё держится на одном: поймать настоящую максимальную скорость.

Как измерить

1. CW из апикальной пятикамерной (или трёхкамерной) позиции, луч по потоку с подсказкой ЦДК.
2. Обязательно другие окна: правая парастернальная (пациент на правом боку), супрастернальная, при возможности — субкостальная. Удобнее карандашный датчик без изображения.
3. Vmax — самая высокая скорость из всех окон, по плотной огибающей, без тонких «усов» над ней.
4. Средний градиент — обводка огибающей того же спектра; аппарат усредняет мгновенные градиенты. VTI АК — та же обводка.
5. При фибрилляции предсердий — среднее 5 циклов; цикл сразу после экстрасистолы не берите.

Почему так

• Допплер занижает скорость, если луч идёт под углом к потоку: при 20° — на 6 %, а градиент — на 12 %. Поправку на угол не ставят: направление струи в трёхмерном пространстве по двухмерной картинке не определить. Остаётся искать окно, где скорость выше.
• Струя часто эксцентричная, и лучшее окно заранее не угадать. Пример из Фейгенбаума: 4,3 м/с с верхушки и 5,2 м/с из правой парастернальной позиции — средний градиент различался на 20 мм рт. ст. Бывает и наоборот.
• Средний градиент нельзя получить, возведя в квадрат среднюю скорость, — только обводкой. Он лучше пикового отражает нагрузку на ЛЖ за всю систолу.

Где обманывает

• Струю МР легко принять за АС: она тоже направлена от верхушки. МР начинается раньше (в изоволюмическое сокращение), заканчивается позже (в изоволюмическое расслабление) и обычно быстрее.
• Динамическая обструкция ВТЛЖ (ГКМП) даёт поздний пик в форме «кинжала», а АС — более округлую огибающую.
• Если скорость в ВТЛЖ выше 1,5 м/с или Vmax на АК ниже 3 м/с, скорость ВТЛЖ пренебрегать нельзя: ΔP = 4 × (V АК² − V ВТЛЖ²).
• Восстановление давления: при восходящей аорте уже 3,0 см допплеровский градиент заметно выше катетерного. При более широкой аорте эффект мал.
• Высокая АД во время исследования занижает градиент — запишите давление в протоколе.

Площадь АК по уравнению непрерывности

Ударный объём через ВТЛЖ равен ударному объёму через клапан: площадь ВТЛЖ × VTI ВТЛЖ = площадь АК × VTI АК. Отсюда площадь АК = площадь ВТЛЖ × VTI ВТЛЖ / VTI АК. Площадь от потока зависит мало, поэтому она особенно нужна при сниженной ФВ и при сопутствующей АР.

Как измерить

1. Диаметр ВТЛЖ — PLAX, зум, середина систолы, от внутреннего края эндокарда перегородки до передней створки МК.
2. Уровень: на кольце АК (точки прикрепления створок), если там удаётся записать ровный спектр PW. Если у кольца поток уже ускоряется, меряют на 0,5–1 см ниже — и диаметр, и спектр на одном расстоянии от кольца.
3. VTI ВТЛЖ — PW из пятикамерной позиции. Контрольный объём подведите к клапану до появления ускорения (спектр размывается, скорость растёт), затем отведите к верхушке, пока спектр снова не станет узким, — здесь и обводите.
4. VTI АК — по CW, как в разделе выше, с лучшего окна.
5. Площадь ВТЛЖ = π × (d/2)², площадь АК = площадь ВТЛЖ × VTI ВТЛЖ / VTI АК.

Почему так

• Диаметр ВТЛЖ входит в квадрате: ошибка в 1 мм при диаметре 2,0 см меняет площадь на 10 %. Чем меньше ВТЛЖ, тем больше ошибка в процентах.
• Диаметр и спектр на одном уровне: ударный объём считают как площадь × VTI в одном и том же сечении. Если диаметр взят у кольца, а спектр ниже (или в зоне ускорения), объём и площадь АК ошибочны.
• ВТЛЖ на самом деле овальный: в PLAX виден его меньший размер. Поэтому площадь ВТЛЖ, а с ней и площадь АК, по двухмерному ЭхоКГ занижаются — стеноз выглядит тяжелее, чем по КТ, иногда на 20 %.
• Отношение скоростей (VTI ВТЛЖ / VTI АК) обходится без диаметра ВТЛЖ и не страдает от его ошибки. Значение < 0,25 говорит за тяжёлый АС.

Если параметры расходятся

Чаще всего: площадь < 1,0 см², а Vmax < 4 м/с и средний градиент < 40 мм рт. ст. Это может быть тяжёлый АС при низком потоке, умеренный АС с ошибкой замера или «несовпадение порогов»: при нормальном потоке градиенту 40 мм рт. ст. соответствует площадь ближе к 0,8, чем к 1,0 см². Шаги по EACVI/ASE 2017:

1. Vmax ≥ 4 м/с и градиент ≥ 40 мм рт. ст. — высокоградиентный АС. Проверьте только, не высокий ли поток (ударный объём / ППТ > 58 мл/м²: АР, анемия, лихорадка, шунт).
2. Градиент низкий — посчитайте площадь АК. Площадь ≥ 1,0 см² — АС умеренный.
3. Площадь < 1,0 см² — сначала исключите ошибки: заниженный диаметр ВТЛЖ, спектр ВТЛЖ не на том уровне, недобранная Vmax, высокое АД.
4. Оцените поток: ударный объём / ППТ ≥ 35 мл/м² — поток нормальный, тяжёлый АС маловероятен.
5. Поток низкий (< 35 мл/м²) и ФВ < 50 % — классический низкопоточный низкоградиентный АС: нужна стресс-ЭхоКГ с низкими дозами добутамина.
6. Поток низкий при ФВ ≥ 50 % — парадоксальный низкопоточный АС (маленький гипертрофированный ЛЖ, чаще у пожилых женщин с АГ). Тяжёлый — вероятнее при градиенте 30–40 мм рт. ст., площади ≤ 0,8 см², выраженной гипертрофии и высоком кальциевом индексе по КТ.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином

• Ступени по 3–5 минут, от 2,5–5 до 10–20 мкг/кг/мин; на каждой — VTI ВТЛЖ, Vmax и градиент на АК.
• Резерв сократимости — рост ударного объёма более чем на 20 %.
• Тяжёлый АС — если Vmax доходит до ≥ 4 м/с или средний градиент до ≥ 40 мм рт. ст., а площадь остаётся ≤ 1,0 см².
• Если площадь вырастает больше 1,0 см² — стеноз не тяжёлый: створки открывались мало из-за слабого потока, а не из-за стеноза.
• Нет резерва сократимости — тест не решает вопрос, а прогноз хуже.

Кальциевый индекс по КТ (Агатстон)

Отработать эти замеры на настоящих петлях можно в бесплатном тренажёре ЭхоКГ: он сверяет замер с эталоном и объясняет ошибку.

Источники

• Baumgartner H. et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the EACVI and ASE. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2017
• Otto C.M. et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
• Feigenbaum's Echocardiography, 8-е изд. Глава 10 «Aortic Valve Disease»

Материал справочный и не заменяет клинические рекомендации.